SIDS: protocollo per l’indagine anatomo-patologica e medico legale sulle vittime

SISTEMA NERVOSO AUTONOMO CENTRALE

Modalità di prelievo dei campioni per l'esame anatomo-patologico e genetico-molecolare:

1- Genetica Molecolare
Prima di procedere alla fissazione dell'encefalo, prelevare per l'indagine genetico-molecolare un campione fresco di corteccia cerebrale delle dimensioni di circa 0.5-1 cm3 e metterlo in una provetta sterile secondo una delle seguenti modalità:

• Modalità 1 (ottimale) - Preservare il frammento in liquido di conservazione specifico RNA-Later (Life Technologies)
  Il campione nella provetta contenente RNAlater può essere conservato per:
  • 1 settimana a temperatura ambiente
  • 1 mese a 4°C
  • indefinitivamente a –20°C
• Modalità 2 - Congelare immediatamente il frammento a -20°C senza l’aggiunta di alcun fissativo.

Per l'invio al laboratorio di Genetica del Centro "Lino Rossi" utilizzare ghiaccio secco.
N.B. un ulteriore campione di corteccia cerebrale fresco deve essere prelevato per le indagini tossicologiche (vediIndagini Tossicologiche).

2- Anatomia Patologica
Dopo aver prelevato i campioni freschi, si può procedere alla fissazione dell'encefalo in formalina tamponata inferiore al 10%.
E' consigliabile inviare l'encefalo in toto al Centro di ricerca Lino Rossi.

L'esame anatomo-patologico del tronco cerebrale prevede il prelievo di tre campioni, come indicato nella Figura 1 (in rosso).  Qualora si seguisse tale procedura, i campioni devono essere posti in contenitori separati, precisando sull'etichetta la sede del prelievo.
Il primo campione, pontino-mesencefalico, comprende il terzo superiore del ponte di Varolio e la porzione adiacente di mesencefalo caudale. Il secondo si estende dalla porzione rostrale del midollo allungato alla porzione adiacente di ponte caudale. Il terzo campione ha come punto di repere l'obex e si estende 2-3 mm sopra e sotto l'obex stesso.
Questi campioni contengono le strutture più importanti per il controllo delle funzioni vitali (cardiorespiratoria, del risveglio, delle prime vie digestive, ecc.).
Nella Figura 2 sono rappresentate le sezioni istologiche ottenute dai tre frammenti con l'indicazione dei principali nuclei e strutture da esaminare.

Midollo Spinale Cervico-Toracico 
La rimozione dei primi 5 livelli toracici del midollo spinale consente l’esame del nucleo ortosimpatico intermedio-laterale, come indicato nella figura 3.

Cervelletto
Per l’esame sia della corteccia cerebellare che dei nuclei (dentato, ecc.) prelevare un campione di emisfero per tutta l’estensione del diametro maggiore, come indicato nella figura 4.

SISTEMA DI CONDUZIONE CARDIACO

Prelievo del cuore
All'autopsia, il cuore è rimosso nel modo usuale, ma avendo massima cura nel recidere i grossi vasi in stretta vicinanza alle riflessioni del pericardio; in particolare, la vena cava superiore deve essere sezionata un paio di centimetri sopra il sacco pericardico, per assicurare l'esame del nodo seno-atriale possibilmente "alto".
E' importante salvare il pacemaker evitando il consueto taglio del margine destro del cuore. Si esegue una incisione laterale verso la vena cava superiore senza resecare il ponte intercavale. Il taglio "cava-cava", infatti, taglierebbe diagonalmente il nodo SA, insieme alla cresta terminale. L'aorta va aperta sezionando la valvola aortica mitrale.

Esame del Sistema di Conduzione Cardiaco
Il sistema di conduzione cardiaco, sebbene costante per disposizione e struttura, è soggetto a notevoli variazioni individuali; pertanto, solo una osservazione istologica (con ricostruzione spaziale) su sezioni seriate ci permette di fornire i dati necessari sulla topografia e sulla patologia dei nodi e delle vie atrio-ventricolari (AV) specializzate.
Si eseguono due prelievi come indicato nella figura 5.

• Campione 1 - Contiene il nodo seno-atriale (NSA), i suoi approcci atriali, la Crista Terminalis, i plessi gangliari del nodo seno-atriale. Il maggiore punto di repere per la sua rimozione è costituito dal Sulcus-Crista Terminalis. Due tagli longitudinali sono condotti paralleli alla linea del Sulcus-Crista Terminalis, lungo la parete atriale, con un prolungamento mediale sul lato destro fino a raggiungere l'imbuto cavale superiore. Sul lato sinistro si deve sezionare medialmente al ponte cava-cava, prolungando il taglio fino alla parete della vena cava superiore. Dei due tagli trasversali, quello superiore è indirizzato a rimuovere il più possibile l'imbuto cavale (tra le sezioni longitudinali), mentre quello inferiore rimuove, più o meno distalmente (a seconda del volume atriale), i muscoli pettinati che irradiano dalla Crista Terminalis.
• Campione 2 - Contiene la giunzione atrio-ventricolare (AV) con i suoi approcci atriali. I punti di repere sono, sul lato destro, lo sbocco del seno coronarico e la Pars Membranacea Septi. Tenendo in mano il cuore, già aperto, esponendo il setto interventricolare contro una fonte di luce, si può osservare un'area trasparente rappresentata dalla Pars Membranacea Septi. Tenendo ferma quest'area tra il pollice e l'indice, si procede a rimuovere il setto interventricolare insieme al corpo fibroso centrale, la parte inferiore del setto interatriale e gli adiacenti segmenti dell'anello fibroso AV. I tagli devono essere condotti come segue:
  1. una incisione longitudinale inferiore attraverso la porzione posteriore del setto, attraverso l'anello AV, fino al margine superiore dell'ostio del seno coronarico;
  2. una incisione longitudinale anteriore parallela alla precedente, attraverso la porzione superiore del setto, fino all'anello valvolare aortico;
  3. due incisioni perpendicolari ad a. e b. per rimuovere il blocco di tessuto con il suo margine superiore (atriale-aortico) circa 1,5 cm sopra all'anello AV e il suo margine inferiore (apice ventriculare) passando intorno alla base del muscolo tricuspide mediale.

Dopo la sua rimozione, il campione 2 può essere rifinito rimuovendo i lembi e le corde valvolari e il tratto inutile della parete aortica e l'arteria polmonare, bene al di sopra della pars membranacea.
Entrambi i campioni 1 e 2 vengono routinariamente fissati in formalina al 10% che, oltre alla semplicità, ha il vantaggio di permettere le tecniche istologiche di impregnazione argentica per le strutture nervose. Nelle inclusioni in paraffina, è consigliabile disporre in basso il margine mediale per il campione 1 e il margine postero-inferiore per il campione 2. Per il campione 1 risulta un piano di sezione perpendicolare alla superficie atriale endocardica e parallela all'asse maggiore della Crista Terminalis. Per il campione 2 risulta un piano di sezione perpendicolare a entrambe le superfici endocardiche, lungo il maggiore asse del setto.

INDAGINI TOSSICOLOGICHE

Per la ricerca di xenobiotici (componenti del fumo di sigaretta, droghe, alcool, inquinanti atmosferici, pesticidi) nei capelli e nel tessuto nervoso.

Come procedere al prelievo di capelli

• Effettuare il prelievo di capelli prima di qualsiasi procedura settoria
• Legare la ciocca in sede prossimale al cranio con del filo
• Tagliare la ciocca con forbici a filo del cuoio capelluto
• Prelevare quanto più materiale possibile, eventualmente più ciocche (l'analisi necessita di almeno 50 mg di campione, corrispondenti a 2 ciocche di dimensione analoga a quella nella figura 5)
• Per evitare contaminazioni, riporre la ciocca in un sacchetto di nylon, in una provetta o in una busta di carta e sigillare il campione; conservare a temperatura ambiente.

Come procedere al prelievo di tessuto nervoso
Prelevare, prima di procedere alla fissazione, un frammento fresco di corteccia cerebrale (dimensioni ca. 1 cm3), metterlo in una provetta sterile senza aggiunta di alcun fissativo e conservarlo a -20°C.